こんにちは、空飯です。
コチラでは特定行為指示要請のコツをまとめました。
新人救命士には絶対に見て欲しい記事です。
内容もどんどん更新していく予定です。
今回は気管挿管とアドレナリン投与（静脈路確保）の指示要請をマスターしましょう！
そんな悩みを持った新人救命士さんのために参考になる記事を作りました。
というのも、ツイッターで以下のようなリクエストがありました。
リクエストありがとうございます！
こちらの内容はいずれ作成する予定でした。
求めている人がいるなら優先的に作りますよ！
空飯の救急攻略法をとくとご覧あれ！（勉強以外にも戦略は大事！）
もくじ
特定行為指示要請マスターの３ステップ
【ステップ１】オリジナルはいらない。指示要請は完コピしろ！歌のように覚えろ！
新人救命士の人で勘違いしている人がたまにいます。
「人のをそのまんまパクるのは悪いことだ」と。
いいえ、悪いことではありません。
日本人の美徳で素晴らしいのですが、今はこんな考えは不要です。
指示要請のコツは徹底的にパクることです！
うまい指示要請をとにかくパクって「まんま」伝えるくらい暗記しましょう。
すると不思議なことに、どんな症例でも指示要請では困らなくなります。
スラスラと呪文のように口から出てきます。
このくらいのレベルになると「医師になにを伝えないといけないか？」
を本質的に理解できていますので、現場活動でも家族や関係者から必要な情報だけを
最短最速で聞けるようになります。
もう、メリットしかないですね！
まずは例文を丸暗記しましょう！
初めて聞いた歌でもカラオケで歌えるように練習したら歌詞を見なくても歌えますよね？
要はあれと同じです。
そんな単純な練習であなたはスーパー救命士の指示要請の基礎を身につけることができます。
単語が小難しいから「苦手意識」が出るのです。
本質的にはシンプルでとてもイージーな問題です。
指示要請は内容が限られるのでマスターはとても楽にできるはずですよ＾＾
（収容依頼の方が複雑で練習が必要です。）
【やることリスト】
- 例文を暗記するくらいパクる。
- 自分の地域に合わせカスタマイズする（先輩から学ぶ）
- 自分のやりやすいオリジナル指示要請を作る。
【ステップ２】まずはこの例文を暗記できるくらい覚えるべし！
70歳男性、食事中に詰まらせたもの。
（通報内容は「食事中に倒れた」詰まって倒れたのか、
別の原因があったのかは入電時では不明だった。）
家族目撃あり。高血圧で近医かかりつけあり。
ものを詰まらせてから5分後に救急隊到着。
CPA。CPR実施。
マギール鉗子にて食物片除去。
BVM換気不良のため気管挿管と静脈路確保の指示要請。
▼【指示要請】ここから暗記▼
＿＿＿救急隊 気管挿管および薬剤認定救命士の＿＿＿です。
CPA患者の収容依頼と 気管挿管 静脈路確保の指示要請です。
70歳代の男性、家族と食事中に倒れたものです。
接触時ＣＰＡ ショックファーストで活動中です。
初期波形ＶＦで除細動を実施しました。
現在ＣＰＡ ＣＰＲ実施中。
換気不十分のため喉頭展開を実施し食物片（粘液）を除去しました。
声門グレード１ですが依然換気不十分のため気管挿管と静脈路確保の適応と判断します。
いかがしますか？
わかりました。薬剤投与の準備が出来ましたら再度連絡します。
なお傷病者にあっては 高血圧症で近医にかかりつけです受入れもよろしいですか？
なお所要時間は＿＿＿＿分です。
名前、生年月日等はセカンドコールで送ります。
では一度電話を切ります。失礼します。
▼【救命士報告】ここから暗記▼
もしもし救命センターですか？
＿＿＿救急隊 薬剤認定救命士の＿＿＿です。
救命士報告 および薬剤投与の指示要請です。
先程の傷病者 ＿＿時＿＿分気管挿管完了し換気良好です。
現在ＣＰＡ・ＣＰＲ実施中です。
＿＿時＿＿分右橈側皮静脈 ２０Ｇで静脈路確保完了 １秒１滴で滴下中です。
アドレナリン1mg投与準備が完了しました。
これから観察を行います 電話はこのままでお願いします。
（観察実施する）
もしもし 先生 観察の結果 モニター上レート＿＿回台のＱＲＳ波形ありますが 総頸脈触れません ＰＥＡと判断します。
アドレナリン1ｍｇ、投与いかがしますか？
アドレナリン1ｍｇを投与します。
次の投与時間に再度連絡します。
（※投与から約４分後）
もしもし 先生＿＿時＿＿分 アドレナリン1ｍｇを投与しました。
乳酸リンゲル液ボーラス投与 更に上肢挙上○○秒間を実施しました。
薬液の漏れ 腫れはありません 現在１秒１滴で滴下中です。
観察の結果心静止です。
アドレナリン1ｍｇ、投与いかがしますか？
なお、病着まで○○分です。
次の投与時間に再度連絡します。
（※「投与から約４分後」を以下繰り返し）
【ステップ３】収容依頼に必要な要素を理解する【内容を解説】
指示要請
一番最初の要素は「名乗ること」
いきなり本題を言っても「ところで君はだれ？」となります。
所属と名前を名乗ることで信頼されます。
『○○救急隊の代表で電話してます。』と暗に言っているわけですね。
この時「特定行為の資格も持っているよ」と伝えるのも大事です。
すると上記の文になるわけです。
電話連絡の多くは収容依頼だったりします。
特定行為指示要請は医師の携帯（いわゆるホットライン）にすると思います。
これには「CPA前特定行為指示要請」「CPA特定行為指示要請」「処置助言」「収容依頼」「医師派遣要請」「その他相談」など色々な場合があります。
『○○の電話ですよ』と暗にいうことが大事です。
医師に心構えしてもらうことでスムーズなやり取りができます。
『なぜCPAになったのか？そこに至るまでの原因』をここでは述べます。
今回の症例で一番考えられるのは「窒息」ですが、「突然の発症で倒れた」のか「食べ物を詰まらせた」のか、または「食べ物を食べながら発症し詰まらせて倒れた」のか、詳細は不明です。
ですから「家族と食事中に倒れたもの」という報告になります。
また、「家族と」というキーワードも大切です。
これは暗に「目撃有の」と言っていることと同義だからです。
もし、初期波形心静止なら「目撃有」「目撃無」で活動は大きく変わります。
（アドレナリンの適応の有無）
接触時からCPAだったのか？収容してからCPAになったのか？搬送中にCPAになったのか？
これらを報告します。
活動方針は「ショックファースト」「CPRファースト」なのか？
多くの地域ではショックファースト１択となっていると思われます。
１択であれば活動方針は伝えなくてもOKです。
CPAなら必ず伝えなければならないのが「初期波形」です。←重要
ここではVFだったので「除細動をしましたよ。」と伝えました。
例えば心静止なら「目撃あり（なし）の心静止です」と伝えるといいですね。
VTなら「初期波形VTで総頚触れず。ショック1回実施しました。」とか。
あとはPEAです。「PEA」とだけ伝えるのはNG。
これはよく突っ込んでくる医師が多いです。
（空飯的には「PEA」と伝えるだけでいい気もするけど。ICも同じようにややこしいですよね＾＾；）
「QRS様波形ありますが総頚触れず、PEAと判断します。」
こんな風に伝えましょう。
- 心静止←目撃の有無（アドレナリンの適応か否か）
- VF←除細動の有無
- VT←総頚動脈の触知の有無。除細動の有無。
- PEA←「何らかのQRS様波形ありますが総頚触れず、PEAと判断します。」
CPAから復活する場合もあるので現在の状態と処置を伝えます。
例えば除細動で脈が戻ったのであれば。
「初期波形VFで除細動1回実施しました。その後CPR３サイクル目あたりで払いのける動作あり。観察したところJCS〇〇…」
と繋げます。あとはバイタル連絡のパターンに移行します。
大体は「現在CPA、CPR実施中」のパターンが大半です。
「気道異物があったから取り除いたよ。換気よくないんだよ。」
というのをスムーズに伝える。気管挿管の適応の裏づけの情報を送ります。
「声門グレード１」「依然換気不十分」これらはつまり
『気管挿管プロトコル適応です』ってことです。
プロトコルの適応の裏付けを伝えます。
さらにここで行いたい特定行為をすべてもらいます。
指示要請は全部一緒に要請しましょう！
（後から「あと静脈路確保も…」となると効率悪いですし、医師の印象も悪くなります。）
あくまで「医師の判断」です。医師の反感を買わないような指示要請をしましょう。
「いかがしますか？」が一番無難な気がします。
「行います。」
「実施しますね。」
そういった人には「○○が適応となるのでプロトコルにしたがって実施してもよろしいですね？」と言いたくなります。
（特定行為に持っていくような誘導）
地域性もあったりしますので仲間や上司と話し合うのも手ですね。
「ちゃんと救命士報告しますよ」って内容を伝えましょう。
既往もわかっていればこのタイミングで伝えます。
収容依頼も可能であるか念のため聞いておきましょう！
よくここで
と聞かれることがあります。
聞かれる前にセカンドコールで送る旨を伝えておきましょう！
救命士報告
時間と結果を伝えましょう。
挿管できなかった場合はその旨と原因を伝えます。
挿管やCPRで状態が改善されることもあります。現状を報告しましょう。
つづいて静脈路確保の救命士報告です。
実施した時間、確保した静脈名、使用した留置針のゲージ数を伝えます。
滴下状況も伝えます。
初期波形の報告と同じように観察結果を報告します。
たとえばここでVF出現ならプロトコルにしたがって医師にアドレナリンと除細動のどちらを優先※するか確認します。
※繊細な問題ので確認すること！
薬剤名を正確に伝える。
確認の意味も込めて再度、薬剤名を呼称して投与する旨を伝える。
次回連絡の際に「救命士報告」と「次の薬剤投与指示要請」を一緒に行う。
（４分後）
薬剤の救命士報告。
投与時間と薬剤名（量）を伝えます。
手技が間違ってないという念押し。手順通りに行いましたという報告の意味合いもあります。
投与できたか報告。
「薬液の漏れや腫れも確認したよ」という意味合いも含みます。
滴下スピードも報告し「１秒１滴」を守っていることを暗に伝えます。
薬液の漏れや腫れで投与できなかった場合はその旨を報告します。
薬剤投与をしてからの波形を伝えます。
薬剤投与後は波形変化が起きやすいので要チェックです。
再度、薬剤投与適応波形の場合は指示要請します。
ここからの報告では病着時間も伝えると親切です。
あとは繰り返しです。
（※「投与から約４分後」からを以下繰り返し）
【応用編】この場合は？自分で指示要請してみよう！
６２歳女性、入浴中に浴槽内で倒れていたのを家族に発見された。
家族目撃なし。最終健在は３０分前。
お風呂に入ったあと、
いつもより入浴が長かったため家族が
見に行ったら浴槽内に浮かんでいた。
脳梗塞既往あり。
二次病院かかりつけあり。
救急隊到着時脱衣所で仰臥位。
CPA。CPR実施。
口腔内大量の水性逆流物。
BVM換気不良のため気管挿管と静脈路確保の指示要請。
（初期波形PEA）
実際に指示要請してみよう！
８０歳男性、朝７時、家族が寝室にて傷病者が意識がないことに気が付いた。
家族目撃なし。（寝室別）
最終健在は昨夜２２時。
循環器現病歴あり。
二次病院かかりつけあり。
CPA。CPR実施。
BVM換気良好。
（初期波形心静止）
＿＿＿救急隊 気管挿管および薬剤認定救命士の＿＿＿です。
CPA患者の収容依頼と 気管挿管 静脈路確保の指示要請です。
６２歳の女性、浴槽内で倒れていたのを家族に発見されたものです。
接触時ＣＰＡ ショックファーストで活動中です。
初期波形はQRS様波形ありますが総頸触れず、PEAと判断しました。
現在ＣＰＡ ＣＰＲ実施中。
BVM換気不良で液体貯留物があるため喉頭展開を実施し吸引。
声門グレード１ですが依然換気不十分のため気管挿管と静脈路確保の適応と判断します。
いかがしますか？
わかりました。薬剤投与の準備が出来ましたら再度連絡します。
なお傷病者にあっては 脳梗塞で○○病院にかかりつけあります。
受入れもよろしいですか？
なお所要時間は＿＿＿＿分です。
名前、生年月日等はセカンドコールで送ります。
では一度電話を切ります。失礼します。
＿＿＿救急隊 薬剤認定救命士の＿＿＿です。
CPA患者の収容依頼と静脈路確保の指示要請です。
８０歳の男性、朝になって家族が意識のない傷病者を発見したものです。
救急隊接触時ＣＰＡ 心静止。
現在ＣＰＡ ＣＰＲ実施中。
BVMで胸部拳上十分、換気良好。
静脈路確保の適応と判断します。
いかがしますか？
わかりました。静脈路確保完了しましたら再度連絡します。
なお傷病者にあっては 循環器で○○病院にかかりつけあります。
受入れもよろしいですか？
なお所要時間は＿＿＿＿分です。
名前、生年月日等はセカンドコールで送ります。
では一度電話を切ります。失礼します。
「あれ？いつの間にかできるようになってる？」指示要請はパズルゲームのようにこなせ！
指示要請は大切なキーワードを医師に伝えることが求められる連絡です。
大切なキーワードといえば例えば「ＣＰＡ ＣＰＲ」「特定医行為」「初期波形」などなど。
結局突き詰めればパターン化されます。
ですから、まずは見本を覚えることが上達への近道となります。
見本を暗記できれば次は想定１、想定２のような別パターンの練習をします。
すると、
と気がつくはずです。
つまり
となるわけです。
これは歌舞伎などの守破離スキルアップと通づるものがあります。
まずは暗記して見本を真似る「守」
別パターンを練習して応用させる「破」
自分のやりやすいオリジナル指示要請を作る「離」
以上が空飯がオススメする練習方法です＾＾
まとめ
「いかにシンプルに重要なポイントをまとめて伝えるか」が特定行為の指示要請では求められます。
空飯はセンスがないのでこのやり方でマスターしました。
つまり、このやり方を覚えればセンスがない人、誰にでもマスター可能ということです。
天才には必要ない練習かもしれませんが、私のように苦労する人は一緒にクリアしましょう！
マスターすれば今日もまた一歩
「エース救命士」に近づきました。
おめでとうございます！
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いったい、どうすれば…」