気管挿管のコツ【認定救命士が麻酔科医から学んだ全て】

気管挿管の手順とコツ

空飯

こんにちは、気管挿管認定救命士の空飯です。

気管挿管といえば、皆さんは「食道挿管をどうやったら防げるか?」が一番気になるところですよね?

 

そこで、私が挿管実習に行っていた時に学んだことを紹介したいと思います。

実際に麻酔科医から教えていただいた現場で生かせる実践的な内容です。

 

他にも知っておくと便利な「気管挿管テクニック」を紹介します。

気管挿管に携わる人はブックマークして「虎の巻」として活用ください。

 

食道挿管を防ぐには・・・

結論から申しますと「気管挿管か食道挿管か見分ける方法」をしっかり覚えることです。

見分ける確認方法は5つあります。

 

食道挿管を防ぐ5つの確認方法
  1. 挿管後不安ならとりあえず胸を押す(「シュッ」っと聞こえれば高確率で気管に入ってる)
  2. 胸郭の目視
  3. 5点聴診・明らかなゴポゴポ音
  4. チューブの結露
  5. ETCO2の数値・波形が出現

こういった現場で役立つ挿管の情報をまとめましたのでご参考になれば幸いです。

 

この記事を見るメリット
  • 食道挿管リスクを軽減できる
  • 救命士の気管挿管で役に立つ
  • 救急隊員はサポートレベルが上がる
  • 気管挿管実習の参考になる

 

この記事を読むべき人
  • 救急救命士(特に気管挿管実習予定の方)
  • 救急隊員
  • 気管挿管に携わる医療関係者

 

気管挿管とは?~目的は確実な人工呼吸と質の高い胸骨圧迫~

救命士の気管挿管

気管挿管は人工呼吸や気管吸引を目的とした気道の確保法として有効な手段である。

とくに心肺蘇生(CPR)においては,気管挿管により人工呼吸のために胸骨圧迫を中断する必要がなくなり,移動中も救助者は胸骨圧迫に専念できる。

救急救命士が行う気管挿管の適応は,心臓機能停止状態かつ呼吸機能停止状態の傷病者のうち,「ラリンケアルマスク,食道閉鎖式エアウエイなどで気道確保ができないもの」が対象であり,具体例として「異物による窒息」があげられている。

(1)気管挿管の適応と考えられる例
①異物による窒息の心肺機能停止例
②その他指導医が必要と判断したもの

(2)気管挿管の適応外となる例
①状況から頸髄損傷が強く疑われる例
②頭部後屈困難例
③開口困難と考えられる例
④喉頭鏡挿入困難例
⑤喉頭鏡挿入後の喉頭展開困難例
⑥その他の理由による声帯確認困難例
⑦時間を要する,もしくは要すると考えられる例
⑧その他担当救急救命士が気管挿管不適と考えた例

救命士テキストより

簡単に要約すると

  • 心肺停止傷病者に人工呼吸をするための処置
  • メリットとして胸骨圧迫中断が不要になる
  • 確実な人工呼吸が可能となる

 

麻酔科医から一言
気管挿管の最大のメリットは「胸骨圧迫が連続でできるようになる」こと

 

救命士気管挿管の適応は?

救命士の喉頭鏡挿入

引用 救命士テキスト

 

救命士の気管挿管適応は各地域のプロトコルによって違います。

今回は秋田県の気管挿管適応プロトコルを参考にします。

 

ちなみに救命士による気管挿管が認められるようになった契機を作ったのが秋田県です。

 

対象

(1)心機能停止かつ呼吸機能停止
(2)年齢が15歳以上、またはこれと同等の体格を有する者

 

適応

(1)異物による窒息で、かつ原因の異物が除去されている事例
(2)指示医師が、気管内チューブを用いた気道確保が必要であると判断した事例。その
判断は、気管挿管認定救急救命士からのプロトコルに従った観察結果の報告に基づ
いて行なうこと。

 

 挿管禁忌

  1. 患者の意思表示として「蘇生を行なわせない指示」が明確に示されている場合
  2. 外傷(頸髄損傷の可能性があるため)

 

▼頸髄損傷について詳しく知りたい方はこちら▼

【脊椎・脊髄損傷】頸椎・頸髄損傷のまとめ【病態と症状】

2017.02.05

 

参考

(総務省消防庁)救急救命士の行う救急救命処置における事故防止の徹底について

秋田県救命士気管挿管プロトコル

秋田県MC協議会(各実施要領、各プロトコル)

 

気管挿管に必要な数値知識

 

気管挿管に必要な各基準となる数値です。

 

人間は忘れる生き物なので、このページをブックマークしたりスクショして保存しておきましょう。

 

ETCO2の基準

35~45mmHg

 

門歯位置

男性20〜24㎝

女性19〜22㎝

 

門歯から気管分岐部まで

男性約25㎝

女性約23㎝

 

チューブサイズ

男性7.5〜8.0mm

女性7.0mm

 

気管支と肺の特徴

POINT
・気管チューブは右気管支に入りやすい
・片肺挿管時、右だけ聞こえる可能性が高い

 

気管支の特徴

右気管支 左気管支
長さ 2㎝ 5㎝
太さ 太い  細い
角度 25度 45度

 

つまり右肺は
異物、誤嚥性肺炎になりやすい

 

気管支の太さ

・気管支の太さ
平均16.5mm

挿管実習では

カフエアは現場では10ml入れるが、手術室だと漏れる音が聞こえなくなってから約2ml入れる。

 

この前にディスポグローブは外す。口腔内に手を入れているため、そのままバックを握らない

 

チューブサイズと体格の相性によってカフエアの量は違う。

 

挿管困難度を測る

upper Lip Bite(アッパーリップバイト)テスト

気管挿管で使うアッパーリップバイトテスト

引用 讃岐式気管挿管トレーニング

簡単にいうとアイーンできるかテスト

 

upper Lip Biteテスト
  • クラスI 下切歯が上唇を噛み、上唇全体に隠れる状態
  • クラスⅡ 下切歯が上唇を噛むが部分的に隠れる
  • クラスⅢ 下切歯が上唇を噛めない

 

下顎の突出を評価。
下顎の突出は気管挿管困難因子。

 

Evaluate3-3-2ルール

気管挿管のEvaluate3-3-2ルール
引用 讃岐式気管挿管トレーニング
この数字以下の人は挿管困難
Evaluate3-3-2ルール
  1. 開口が3横指
  2. 頤-舌骨間距離が3横指
  3. 口腔底-甲状軟骨距離が2横指
開口困難は本当に見えづらい。
無理矢理喉頭鏡に力を入れるのではなく、
適正な展開をしたらあとはBURPをしたり、
右口角介助、
視線を低くすると良い

コーマックグレード一覧表

気管挿管で扱うコーマックグレードの分類

引用 救命士テキスト

コーマックグレード
  1.  声門のすべてが視認できる
  2. 後部軟骨群(喉頭軟骨群)のみ視認できる
  3. 喉頭蓋のみ視認できる
  4. 舌根部のみ視認できる

 

後部軟骨群とは

引用 讃岐式気管挿管トレーニング

後部軟骨群4つ
  1. 被裂軟骨
  2. 楔状(くさびじょう)軟骨
  3. 小角軟骨
  4. 種子軟骨 

 

気管挿管の必要物品

救命士の気管挿管に必要な器具一覧
  1. スタイレット
  2. 気管チューブ
  3. トーマスチューブホルダー
  4. 喉頭鏡
  5. シリンジ(10ml)
  6. 潤滑ゼリー(キシロカインゼリー・K-Yゼリー)
  7. 滅菌ガーゼ
  8. 聴診器
  9. カプのメーター(ETCO2モニター)
  10. エアウェイチェッカー(EDD)
  11. イージーキャップⅡ
  12. 口腔内吸引カテーテル
  13. 気管内吸引カテーテル

 

他にもBVM(アンビュー)も当たり前ですが必要ですね。

 

スニッフィングポジションのために枕も必要です。

 

しかし、タオルや他のもので代用可能です。

 

気管挿管必要物品と手順【気管挿管認定救命士監修】

2016.05.28

 

用手BVM換気のコツ

用手BVM換気のコツ

引用 讃岐式気管挿管トレーニング

POINT
  • 1回換気量は約500ml(体格によって違う。換気量7〜10ml/kg)
  • 6秒に1回換気する(換気回数成人10〜12回/分)
  • 胃部が膨らんでないか?(膨隆してきてないか)
  • 腹部が均一に上下してるか?
  • EC法のCは出来るだけ小さい方がリークは少ない(例外あり)
  • 必ずしも下顎挙上で小指を顎にかける必要はない

 

空飯
BVM換気は傷病者の頭をやや後屈気味にする。

 

必ずしも小指を下顎に掛けなくとも良い。

 

実際に麻酔科の女医は小さい手ながらにも上手な換気をする。

 

挿管実習では

換気回数のカウントは心電図の音を目安にすると良い(心拍数80なら8拍に1回バッグを押す)

 

・入れた量と同程度がバッグに戻ってくるか?

 

手術室のアンビューは換気後あえてマスクをずらして脱気しなければアンビューのバックがパンパンになる。

(換気できない)

 

気管挿管チューブ形状作成のコツ

気管挿管チューブのスタイレット作成

引用 讃岐式気管挿管トレーニング

 

手術室ではスタイレットはホッケースティック状に作成する事を勧められる。

 

実際に、こちらの方が操作性が良い

 

リングマークより手前くらいから大きめに曲げていき、30度になるように調節する。

 

スタイレットをチューブに入れる際は救急隊はキシロカインゼリーを塗布する。

 

手術室ではキシロカインスプレーをする。

 

スニッフィングポジションについて

スニッフィングポジション

引用 讃岐式気管挿管トレーニング

 

スニッフィングポジションは少年ジャンプ程度の暑さの枕があれば可能。

 

わざわざ立派な枕などを現場に持参しなくとも、タオルなどで代用可能だと覚えておくと良い。

 

挿管実習では

手術台の調整は90度からやや下ろした感じにする。

左足を半歩前に出すと良い。

 

気管挿管の介助ポイント

気管挿管成功のポイントは何と言っても「介助者」です。

気の利いた介助が気管挿管成功率を上昇させます。

 

セリック手技(コリコイドプレッシャー)について

セリック法(コルコイドプレッシャー))

引用 讃岐式気管挿管トレーニング

  • 胃内容物の逆流を防ぐために輪状軟骨を約3kgの圧で押さえる。
  • 手術室では迅速導入の時に用いる。
  • 筋弛緩剤が入る前から気管挿管完了まで実施する。
  • 患者様に嘔気などがあれば迅速導入になることがある。

 

セリック法とは?

2017.02.11

 

BURP法は気管挿管に必須!

バープ法とは

引用 讃岐式気管挿管トレーニング

BURP法は絶対やった方が良い。

 

というか、よっぽど喉頭展開が上手くない限り声門はしっかり見えない。

 

ほとんどの症例はバープしないと見えない。

 

バープをして調整しながら声門を探すイメージ。

 

ちなみに

BURPはB:Back U:Up R:Right P:Pressure

BURP法とは

2017.02.11

 

右広角介助について

気管挿管の右口角介助

引用 気管挿管ー介助 / 監修 東京労災病院(youtube)

 

介助者はチューブ挿入時右口角を拡げる。

 

すると口腔内の視野が広がり、声門が見やすくなる。

 

気管挿管の介助動画

 

看護roo! (カンゴルー)さんの介助動画がとても分かりやすかったです。

参考にしてください。

 

喉頭展開のコツ

救命士の喉頭展開

引用 救命士テキスト

救命士がクロスフィンガーで開口

引用 救命士テキスト

 

喉頭展開のポイント

クロスフィンガー

喉頭鏡挿入時、クロスフィンガーの右手はすぐに離脱するべき

視野広がり、かつBURPを自分でも調節できる。

 

開口をしっかり行う

開口をしっかり両手で行う癖づけも大事!

訓練ではないがしろにしがち。

 

喉頭展開時に力を入れる向きはやや左前方のイメージ

喉頭鏡の力は正中にするべき。

 

しかし、私の場合は右前方に力をかけていることが多かった。
(無意識にやっており、注意された)

 

左前方をイメージすると力の向きが正中になって良かった。

 

脇を締める

脇を締めると解剖学的にも力が正中方向にかかる。

 

ブレード挿入のポイント

救命士の喉頭展開

引用 救命士テキスト

喉頭鏡のブレードは喉頭蓋谷にしっかり入れることを意識するのが大事。

 

喉頭蓋谷にしっかり入れて展開しないと声門はまず見えない

 

写真やセーブマンのように喉頭蓋が見える時はなかなかない。

 

実際の人間の口腔内の視野はもっと狭い。

 

挿管実習では

最初にドクターが喉頭展開するのであればブレードの深さを覚えておくと良い。

 

私の場合は最初は真上から口腔内を確認しながらブレードを進めていった。

 

そして、喉頭蓋が見えたら腰を下げ、スニッフィングポジションの優位性を使って声門を確認した。

 

この流れが一番やりやすかった。

 

空飯

あと、みなさんはセーブマン訓練人形にブレードを深く入れすぎてから喉頭展開し、「ガコッ!」と、鳴り注意された経験があると思います。

 

実際の挿管ではこの操作も必要な時があります。

 

というのも、喉頭蓋がなかなか確認できない時は「ブレードをやや深く入れて引きながら喉頭蓋を探す」が有効だと思いました。

 

優しく奥まで挿入し、ちょっとの力で展開しながら引いてくると喉頭蓋を見つけやすくなります。

 

喉頭蓋が見つかったら、再度ブレードを進め喉頭展開のポジションを取るといいでしょう。

 

訓練で怒られる「ガコッ!」も実際は大事だったりします。
(そもそも挿管が成功しなければ傷病者は助からない)

 

空飯は100点を取れる救命士を目指すより、

70点とって傷病者を救える救命士を目指すべきだと考えてます。

(もちろん100点取れるよう日々努力はしますよ^^;)

 

麻酔科医から一言

手技云々より患者様のことを第一に考えるべき。

実施者は挿管時、呼吸を止めると相手の苦しさがわかる。

 

▼まだ救命士じゃない人はこちらの記事を読んで国試合格率を高めましょう!▼

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喉頭展開ではクロスフィンガーより開口が超大事!

 

多くの救命士が思っている以上に挿管前の開口が大事です。

 

と言うのも【開口の大きさ=視野の広さ】になるからです。

 

補足説明

救命士の挿管訓練では開口とクロスフィンガーが一緒になっています

 

そのため開口の意識が低く、ないがしろになっている印象を受けます。

 

「口は両手を使ってガバッとしっかり開ける」

 

大きく口を開けるためにはクロフィンガーのみではしっかりとした開口はできません。

 

本格的に開口するには親指を口腔内に入れてしっかり開口します。

 

開口をキープしたままクロスフィンガーを実施。

 

クロスフィンガーは開口を維持するイメージ。

 

POINT
  1. ラリンゲアルチューブを入れる時のように口の中に親指を入れ、顎しっかり開口する
  2. しっかり開口した状態をキープするイメージで奥歯にクロスフィンガー

 

実際の喉頭展開はブレードが口蓋舌弓に引っかかる

喉頭展開の口蓋舌弓
引用 救命士テキスト

 

セーブマンなどに喉頭展開の訓練をすると、簡単にブレードを挿入できる。

 

しかし、実際の人間は口蓋舌弓にブレードの先端が引っかかり、苦戦する時がある。

 

私の場合は口の小さな女性などが難易度が高かった。

 

そんな時はゆっくりブレード先端を正中を向けるように調整してあげると上手くいく。

 

実際の喉頭展開ではBURP法が大事

救命士の喉頭鏡挿入

引用 救命士テキスト

 

訓練人形のようにしっかり声門が見えないことが多いのが人間です。

 

実際は「喉頭蓋が大きい」といった理由から声門の一部しか見えないといったことが多かったです。

 

さらに、しっかり展開できていても見えない時がある。

 

そんな時、喉頭鏡をこねても100%見えない

 

対策としてはBURP法を使い、声門が見える位置に甲状軟骨を調整する。

 

BURP法はビックリするくらい効果があります。

(甲状軟骨を押すだけでも効果アリです)

 

あとは腰を下げたりして視線を落とすことも重要です。

 

思いの外真上から見て

「うーん、見えない・・・」

なんて初歩的なミスしまいがちです。

 

手術室では必ず毎回ベットの位置調整を看護師さんに依頼していました。

視線をうまく使うには膝を軽く曲げるのも大事です。

 

現場では自分の頭の位置に気をつけましょう!

 

あと、

実際の喉頭展開の視野と訓練人形の視野は大きく違うという認識が大切です。

(あと、人形は硬すぎます。実際はそんなに力は不要)

 

補足

喉頭蓋が大きい人は喉頭蓋が邪魔をして声門が見えない時がある。

 

気管チューブ挿入のコツ

救命士の気管挿管

引用 救命士テキスト

 

チューブ挿入時は右に寝かせながら行う

 

救命士の気管挿管のコツ

引用 救命士テキスト

 

空飯

もしBURPしている人がいるなら挿管中は「お?入ってくるのが感じる!」と感覚があるはずです。

 

介助の救急隊員は「チューブ入ってるの感じます」と伝えてあげると実施者に安心感を与えられます。
(余計なこと言うなと言う救命士もいるかもですが・・・)

 

私の場合は医師にBURPしてもらってる時に「きてるよー。しっかり入ってるね」

 

と伝えてもらった時は「ほっ( ´∀`)」っとしました。

 

とてもありがたかったので私は隊員に言ってもらいたい派です。

 

補助をする救急隊員にお願い

挿管の成功率はマジで救急隊のアシストにかかってます!

「オレ救命士じゃないから挿管関係ないや」

ってスタンスではなく、救急隊員だからこそ、救命士以上に挿管について学んで欲しいです。

 

特にBURP法についてと器具出しの方法はマスターしてください。

 

あなたのアシストが地域住民の人生を左右することをお忘れなく!

 

挿管認定救命士と同乗する救急隊員は以下の記事を読むことをオススメします。

BURP法とは

2017.02.11

気管挿管必要物品と手順【気管挿管認定救命士監修】

2016.05.28

 

気管挿管のカフ圧は?

気管挿管のカフ圧

引用 救命士テキスト

救急現場では10mlカフにエアを入れます。

手術室では1mlづつ入れていき、その度にアンビューを揉みます(換気します)

「ヒュー」と言う音が聞こえなくなってからさらに1ml入れて完了です。

 

食道挿管を防げ!見分けるコツは?

食道挿管を防ぐ5つの確認方法
  1. 挿管後不安ならとりあえず胸を押す(「シュッ」っと聞こえれば高確率で気管に入ってる)
  2. 胸郭の目視
  3. 5点聴診・明らかなゴポゴポ音
  4. チューブの結露
  5. ETCO2の数値・波形が出現

 

食道挿管を防ぐCO2モニター

気管挿管のCO2モニターカプノグラフ説明 CO2モニターのカプノグラフ一覧

引用 救命士テキスト

ETCO2の基準値は35~45mmHgです。

 

食道挿管のCO2モニター

食道挿管ときのカプノグラフCO2モニター

引用 救命士テキスト

麻酔科医から一言

CO2の波形でやや右上がりなのは肺気腫や高齢者の特徴(ボソッ)

 

気管挿管の確認方法〜5点聴診のコツ〜

確認順
心窩部→左肺野→右肺野→左側胸部→右側胸部→心窩部
しっかり挿管されていないパターン
  • 心窩部の聴診で空気流入音が聞こえる。
  • 両側前胸部と側胸部の聴診で呼吸音に左右差がある。(5 点聴診)
聴診器の不具合対策

挿管後の換気音の確認で聞こえない時がある。

そんな時はダブルタイプなら切り替えが間違ってないかを確認。
それでもダメならイヤピースをしっかり耳に押し込んでみよう。

イヤピースの入りが甘いので聞こえないことが良くある

 

気管チューブの固定方法

救急現場では基本トーマスチューブホルダーを使う。

 

手術室ではテープ固定

接着面は全面ついていなければ「固定」になっていないと判断されるので注意。

 

バイトブロックのテープ固定は、バイトブロックが浮き出てこないように固定する。

 

歯がない患者様へのチューブ固定法(挿管実習)

気管挿管の固定法

引用 讃岐式気管挿管トレーニング

挿管実習では

チューブは上顎で固定する。

歯がなければクロスフィンガーしない

(必要なら頬などにクロスフィンガーで開口すると良い)

 

  • 上顎骨が支えとなるのでチューブが中に入り込まないように固定できる。
  • 現場ではトーマスチューブホルダーだが、手術室では基本的に右口角にテープで上下固定する。
  • 固定のテープ固定テンションは左右均等にする。

 

 

気管挿管の合併症

よくある合併症
  • 嗄声
  • 咽頭痛
  • 歯牙損傷
  • 口腔内裂傷

 

挿管実習では

術後回診したときに

 

  • 「昨日はありがとうございました!」
  • 「お具合いかがですか?」
  • 「喉や口の中がが痛かったりしませんか?」

 

などと患者さんに伺うと良い。

 

まとめ

食道挿管を防ぐ5つの確認方法
  1. 挿管後不安ならとりあえず胸を押す(「シュッ」っと聞こえれば高確率で気管に入ってる)
  2. 胸郭の目視
  3. 5点聴診・明らかなゴポゴポ音
  4. チューブの結露
  5. ETCO2の数値・波形が出現

 

空飯

挿管で怖いのはやはり「食道挿管」です。

 

これを防ぐことが気管挿管最大のコツですね。

 

麻酔科医の先生からは多くのことを学びました。

 

本当に感謝してます。

 

この記事がお役に立てば幸いです。

 

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最後まで長い記事ありがとうございました!

 

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