隊員、マギール鉗子！！吸引機も準備してて！！
マギール鉗子でパンを除去していきますが、断片的にしか取れません。
救命士HARU （そっか💦パンはグルテンだから、断片的しかとれないか・・・。ちょっと時間がかかるな・・・。）少しずつ焦らずに除去していきます。
肉片とかの塊で窒息している場合、塊の一部をマギール鉗子でつかみさえすれば、除去することができます。
しかし、パンはグルテンで、できており、断片的にしか除去できません。
なぜなら、パンの塊の一部をマギール鉗子でつかんでも、ちぎれてしまうのです。
ドクターG HARU！！除去できるか？できなかったらすぐに替わるぞ！！
こんにちは、救命士学習塾講師のHARUです。今回の話はこんな感じです↑
興味ある方は読んでくださいね^^
ところで、
僕も塾長と同じで救急救命士東京研修所（エルスタ）の卒業生です。
救急救命士の運用が始まってから１０年以上のキャリアを持ちます。
今回は”救急救命士の病院実習”について語ろうと思います。
救急救命士の病院実習って聞きなれなんだけど、どんなことをするのかな？？
病院実習っていうのは、救急救命士のために毎年病院で行われるんだ。その時に、医療の最新の知識や救命士に足りない知識や技術を習っているんだよ！！
救急救命士って医療職でもあるから常に勉強して知識をたくわえておかないといけないんだ。
医療の最新の知識や足りない知識、技術を病院実習で習って救急救命士の質を一定に保っています。（要は知識、技術のない救命士は使い物にならないので💦）
救命士の「質を一定に保つこと」を「救命士の再教育」と言います。
再教育はポイント制になっていて、２年間で１２８ポイント（1時間１ポイント）必要です。
再教育の内容は、今回紹介する「病院実習」の他に、勉強会や講習会などがあります。
この文章は総務省消防庁から救命士の再教育についてになります。
総務省消防庁の通達で病院実習は、２年間の１２８ポイントのうち、４８ポイント以上は病院実習をしてくださいということになっています。
そうなんだ！！
実は、僕の所属している消防本部は、病院実習に重きを置いていて、１年間で４８ポイント獲得するようにしているんだ。実際、６日病院実習に行っています。
救急救命士の質を一定に保つこと（救命士の医学的知識、手技が錆びつかないために）として、病院実習を行っています。
今回は、その実態に迫ります！！
参考にしてみてください！！
・現役救命士HARUの体験談‐病院実習の救急出動は指導医師同乗です‐
・【救急救命士の病院実習①】安全・清潔管理（傷病者に応じた安全・清潔管理）
・【救急救命士の病院実習②】基礎行為（手技と観察）
・【救急救命士の病院実習③】特定行為（手技検証）
・【救急救命士の病院実習④】生命の危機的状況への対応能力
・【救急救命士の病院実習⑤】病院選定のための判断能力
・病院実習がどういったものか知りたい人。
・『病院実習はなぜ必要か？』知りたい人。
・病院実習で何を得られるのか知りたい人。
病院実習で得られることってどんなことなのかな？？
それは５つの着眼点に分かれていて、①安全・清潔管理、②基礎行為、③特定行為、④生命の危機的状況への対応能力、⑤病院選定のための判断能力になるんだ。
救急車に乗っていると、救命士自身が変に救急車慣れをしてしまい、この５つの着眼点から反れてしまいそうになるんだ。
実際、搬送先の医師に救命士の手技をみてもらって、誤りを直してもらったり、救命士の現状の技量を確認してもらうことも大切なんだ。確かに特定行為のような処置の質を上げることはでるんだけどね・・・。
実際、特定行為の指示要請時に指示を出すのは、医師なので、その医師が救命士の力量を把握してなかったらどうなると思うかな？？
きっと、こんな風になります。
じゃあ、実際の病院実習の体験談をHARUがどういうふうに行っているのか聞かせてね！！
了解です！！
もし、普段の勉強から、病院実習のことまで見通して学習できていたとしたら、将来こんなに役に立つことはないよね！！
この記事は、「救急救命士の病院実習として６つにまとめました。
解説していくね！！
もくじ
現役救命士HARUの体験談‐再教育の救急出動は指導医師同乗です‐
これは僕が毎年行っている病院実習の救急出動の一幕です。
病院実習は主に
処置室での実習（処置、観察）
ドクターの講義
担当医の訓練
救急出動
というようになっています。
その中で、「学び」となった、救急出動をご紹介します！！
僕が所属している消防本部では、各所属の救命士が病院に５人程度集まり行ってます。
救急出動の役割としては、隊長、機関員、隊員と全て実習中の救命士が果たします。
さらに、実習を担当してくださる医師が同乗して指導をしてくださいます。
今日の隊長役はHARUだったね？？
担当医は誰だったかな？？ えーっとー・・・。
げげっ！！ あの熱血漢の「ドクターG」じゃない（笑）HARU・・・。ご愁傷様！！
バン！！（急に扉が開いた音）
おい！！お前ら！！えっとーおはよう！！
今日は隊長はだれだ？？
おっ、HARUっていうのか？？
よろしくな！！さあ、今日も救命しよう！！
（どこにでもいますよね！！メチャクチャ元気な先生）
朝のミーテイングが終わり、午前中は循環器医師の心電図の講義が入っていました。講義が終わり、救急処置室を５人でふらふらと歩いていた、１１時３０分過ぎ・・・。
俺は、ドクターG呼んできるから！！
※開局とは、無線交信を指令センターと始めることです。
救急内容を送ります。施設入所の７０代女性の方。食事をしていたところ、意識消失したものです。窒息のCPAの可能性あり。どうぞ！！
※ＣＰＡ・・・心肺停止状態のこと
ＣＰＲ・・・心肺蘇生法のこと
口頭指導・・・指令センターから心肺蘇生法やＡＥＤの使用方法を伝えること
ＣＰＡの可能性があるんだって？？ＨＡＲＵ！！俺がいるから、特定行為指示要請は俺にしろ！！
ピーポーピーポー…現場に向かって救急車が走ります。
（隊員に指示を出すＨＡＲＵ）
Aの処置・・・窒息のため、ａｉｒｗｅｙの確保をすることです。
施設職員が胸骨圧迫を実施中。傷病者に近づいていくと胸骨圧迫のカウントが聞こえてきます。
１、２、３、４、５・・・
近づいていくときに、ふと食器に目をやると、昼食はパンのようでした。
傷病者に接触しました。施設職員が胸骨圧迫をしています。
観察をしたら、CPAでした。
BMVで換気確認をしましたが、換気は不良でした。そこで、
枕をいれて、喉頭展開して、喉頭付近を観察しました。
するとこんな感じでした。
こちらは、なんてことない、瓶の口です。これが声門に見立てます。
その瓶の口（声門）にパンが完全に塞いでいるイメージです。
実は、声門を観察したとき、まさにこんな感じだったのです（💦）
マギール鉗子でパンを除去していきますが、断片的にしか取れません。
肉片とかの塊で窒息している場合、塊の一部をマギール鉗子でつかみさえすれば、除去することができます。
しかし、パンはグルテンできており、断片的にしか除去できません。
なぜなら、パンの塊の一部をマギール鉗子でつかんでも、ちぎれてしまうのです。
異物はすべて、除去でしました。吸引機で粘液を引きます。
※コーマックグレード・・・喉頭展開した際に、声門が視認できるカテゴリーで、救急救命士はコーマックグレード１てしか気管挿管は実施できない。
ちなみに、コーマックグレードのカテゴリーですが、
グレード１・・・声門の全体が視認できる。
グレード２・・・専門の半分が視認できる。
グレード３・・・喉頭蓋のみ視認できる。
グレード４・・・声門も喉頭蓋も視認できない。
に分けることができます。
さて、実習に戻ります。
隊員に気管挿管の準備してもらっていたので、あとは流れるように手技が進みます。
最後の聴診での確認が終わり、気管挿管完了となりました。
さあ、非同期CPRの実施です。
※同期CPR・・・３０：２の規則正しいCPR
非同期CPR・・・胸骨圧迫連続実施：人工呼吸は１０回／分でそれぞれのペースで行うこと
しかし、ここからです。
気管挿管は、手技以上に傷病者の移動の際にもっとも気を使うのです。
なぜなら、気管チューブが気管から抜けてしまう、もしくは気管チューブが気管に深く挿入してしまうおそれがあるからです。
それなので、移動ごとにチューブの確認が必要となります。
確認する場所は、固定器具（トーマス固定器具）の位置になります。それなので固定器具の位置を覚えておかないといけません。
僕は、移動ごとに固定器具の位置を確認していました。
布タンカからストレッチャーに行った際
ストレッチャーから救急車に収容した際 等
車内収容に入ります。
そして、薬剤投与の準備をしながら、病院選定です。
直近二次病院をあたりました。
理由としては、
ＣＰＡは直近二次病院からあたること。
傷病者が高齢であったこと。
専門病院でなくても対応が可能と判断したこと。
になります。
搬送先病院が決定し、現場出発しました。
ドクターGに改めて、特定行為の指示要請おこないました。
じつは、僕は手技には自信があり、素早く静脈路確保まで行きました。
薬剤投与行う前に、心電図波形を確認して、ドクターＧに報告。薬剤投与行ったところで病院到着になりました。
気管挿管、薬剤投与をおこないましたが、容態変化はありませんでした。
搬送先病院は、実習先病院とは異なるので、引継ぎを行い、実習先病院に帰りました。
実習先病院に帰って、実習控室で先ほどの救急活動についてフィードバックを行います。
これはその一部です。
気管挿管の後に何を気をつけていたんだ？
それと、今回の病院選定で何を気をつけた？
僕はさっきの気管挿管後のチューブの位置のこと、病院選定のことを話しました。
もう１点！！これは注意だ。
窒息で今回はたまたま異物を除去できたが、毎回これができるとは考えるなよ。つまりは現場処置にこだわりすぎるなということだ。
救命士は特定行為を与えられているから「やらなければならない」と思い込んでいて、現場滞在時間が長くなってしまう。処置をするべきか、搬送しながら処置をするべきか、そこの判断力を磨け。
その判断力はお前ら救命士の大きな武器となるから。
その判断をする上でも、かなりの知識や考え方が必要になってきます。
今回のような、「とれそうでそれない窒息症例」が現場処置にこだわってしまい、どうするべきなのか迷いが生じます。
そこに必要なのは、根拠をもった判断力が必要だと思いました。
清潔操作もきちんとできていたしな。普段と違う場所で行う処置は、勝手が違うからなかなかうまくできないことが多い。よく訓練しているな！！
この一言が締めの言葉となり、フィードバックが終了しました。
ドクターGは実習控室から去りました。
HARUよく、現場で気管挿管やるって判断できたね。
なかなか難しいよね！！/voice]
だけど、できる処置は全部やりたいって思ったんだ。救命しないとね・・・。みんなも僕に合わせてくれて、気管挿管の介助ありがとう。
先生も言っていたように、清潔操作ができていたことが一番じゃないかな？？
一連の観察から、清潔操作、病院選定まで、これから、この病院に搬入してくる傷病者を軸に考えてみよう。
それを考えながら、院内での実習をおこなっていこう。
病院実習で救急出動を取り入れている本部は、
①安全・清潔管理、②基礎行為、③特定行為、④生命の危機的状況への対応能力、⑤病院選定を救急出動で同乗の医師が評価してくれます。
していない本部は、搬送されてきた傷病者に対して、上記５つを考えて実習することで救急現場に活かすことができます。
【救急救命士の病院実習①】安全・清潔管理（傷病者に応じた安全・清潔管理）
病院実習では安全・清潔管理を学びます。
なぜなら、救急活動に必須で、安全管理は救急隊が傷病者の安全を管理し、清潔管理とは傷病者を感染させないことが必要だからです。
では、それぞれ解説していきます。
安全管理・・・（救急隊が活動するための安全を管理すること）
今回の傷病者の位置は、施設内ということもあり安全でした。
しかし、状況を変えてみて、例えば、現場が交通事故で、道路の真ん中に傷病者が倒れていたらどうでしょうか？
少し、JPTEC的な話になりますが、二次災害の防止策を考えないといけません。救急隊が道路を渡っていて、車にひかれることはあってはならないことですから。
また、車同士の交通事故で車内に閉じ込めがあった場合、火災が起こらないようにしておかないと、車内にいる乗員、救急隊も負傷してしまいます。
その、負傷しないための一連の処置です。
交通事故現場で例えましたが、どんな時も、傷病者、救急隊が負傷しないための処置ができているかということになります。
清潔管理・・・（感染症を起こさないための措置）
救急の清潔操作は必ず必要になってきます。
なぜなら、病院で処置が増えてくるからです。
感染症を起こさないようにするためには、清潔操作が絶対必要なんだ。
これは、僕の救急活動を評価してくれた、ドクターGのフィードバックの一言です。
Aの処置を行なうにあたって、喉頭展開、異物除去、気管挿管という流れだったが、手技がスムーズで資器材を出す隊員の方も問題はなかった。
清潔操作もきちんとできていたしな。普段と違う場所で行う処置は、勝手が違うからなかなかうまくできないことが多い。よく訓練しているな！！
それはできて当たり前だからです。できていたからといって褒められるものではありません。しかし、できたいなかったらきっと、こうなります。
僕たちが清潔操作を行うことで、病院の手間になりません。
また、傷病者の負担にもなりません。
それなので、清潔操作を甘く見ず確実に行っていきましょう。
安全管理とは、救急隊が活動をするための安全を管理すること。
清潔管理とは、感染症を起こさない対策のこと。
【救急救命士の病院実習②】基礎行為（手技と観察）
病院実習では基礎行為（手技と観察）を養います。
なぜなら、傷病者の病態を把握するためです。
今回の救急活動ではCPAだったので、観察は呼吸と脈拍のみでした。
傷病者に接触しました。施設職員が胸骨圧迫をしています。
観察をしたら、CPAでした。
実際は、意識ABCを観察し、重点観察を行い、バイタル測定という流れになります。
では、観察と、手技を解説します。
観察・・・傷病者がどんな状態であるか見抜くこと
傷病者を観察する時、受傷機転から推測しておこなっていきます。
ただ、その症状（手が冷たく湿ること）を知らなければ、ショックを見逃してしまいます。
つまり、傷病者の状態を知るためには、観察能力はなくてはなりません。
手技・・・的確なバイタル値や観察結果を得るために必要なこと
バイタルを確実に測定できる手技が必要となります。
手技（測定方法）を養わなければ、観察結果があやふやにます
もちろん、救命するためにも手技は必要です。
その観察の結果から、臨床推理を行って病態を推測していきます。
※臨床推理とは、受傷機転、バイタル、観察（身体所見）から病態を推測することです。
例えば、典型例ですが、２０分以上の胸痛、左肩の痛みがあり、バイタルは脈１２０回、呼吸２４回、血圧は８０／６０、心電図上、ＳＴ上昇がみられた場合、何を考えますか？
そうですね！！心筋梗塞です。
臨床推理を行って得た病態を、「病態の疑い」として病院選定時に使用します。
そうでないと、病院選定ができませんからね！！
また、臨床推理があやふやになると「病態の疑い」を出すことができません。それなので的確な観察と観察をするための手技が必要になってきます。
手技・・・的確なバイタル値や観察結果を得るために必要なこと
その観察の結果から、臨床推理を行い、傷病者の状態を知っていきます。
【救急救命士の再教育③】特定行為（手技検証）
病院実習では、特定行為の手技検証を行います。
それは、実際救命士のレベルがどれぐらいのものか把握し誤りがあったら訂正するためです。
今回僕が行った特定行為は気管挿管でした。
隊員に気管挿管の準備してもらっていたので、あとは流れるように手技が進みます。
最後の聴診での確認が終わり、気管挿管完了となりました。
この時の手技は問題ありませんでした。
しかし問題があった場合は、
ＨＡＲＵの本部に言っておくから💧
とはなりません(笑)
というようになります（💦）
かなりのプレッシャーのなかで行うので、大変ですけどね。
また、特定行為は実施したら終わりではありません。その後の管理も必要です。
しかし、ここから最も、神経を使うところです。
気管挿管は、手技以上に傷病者の移動の際にもっとも気を使うのです。
なぜなら、気管チューブが気管から抜けてしまう、もしくは気管チューブが気管に深く挿入してしまうおそれがあるからです。
それなので、移動ごとにチューブの確認が必要となります。
これは、僕が行った処置の一幕ですが、ドクターGにもお褒めの言葉をいただきました。
気管挿管のチューブは抜けやすいのです。
その抜けやすいということを知っていたので、僕はいつも注意しています。
つまりは、特定行為は手技だけではなくて、その後の管理も重要になってきますので、そのあたりまで神経をとがらせておいてください。
ドクターGもそこが指導項目になっていたようで、理由を聞いてきました。
ＨＡＲＵ！！ちょっと聞きたい。
気管挿管の後に何を気をつけていたんだ？
追伸
特定行為後の維持管理もなかなか大変なことです。
なぜなら、救命士は病院搬送まで実施することがいっぱいだからです。
常に要チェックしていきましょう！！
（スラムダンク、相田彦一を抜粋しました）
「常に、要チェックや！！」・・・救命士はこういったところですかね（笑）
特定行為は実施する手技も重要です（特定行為指示医師が安心して指示を出せるように）。
その後の維持管理（的確に特定行為が継続できているかの確認）も重要です。
【救急救命士の病院実習④】生命の危機的状況への対応能力
病院実習では生命の危機的状況への対応能力を身につけます。
それは、救急搬送ではいつ傷病者が急変するか分からないからです。
つまり、病院に到着するまでは。刻一刻と傷病者の病状は悪くなっていっています。
今回、紹介させていただいた僕の病院実習がCPAの対応だったので、別例をだして説明します。
これは、僕が病院実習の救急処置室で学んだことで、救急車内でも十分対応できることだと思ったことです。
高齢の男性が、リザーバー付き高濃度酸素マスクで酸素１０Ⅼ／分を投与されていて、救急車で搬送されてきました。
何を考える？？
すると、ドクターGはBVMを使って補助換気を開始しました。
みるみるSpO2値が上昇します。
高濃度酸素をいくら送っても、肺胞まで酸素が届かない。
呼吸状態が悪くなっていて、酸素を吸えていないからだ。
それだから、BVMで陽圧換気にしてやって肺胞まで酸素を届けてやるんだ！！
特に病状がよくない傷病者は、呼吸が弱くなる。補助換気が有効になるんだ！！
BVM・・・バックバルブマスク（人工呼吸器）
これを機に、僕は補助換気にこだわるようになり、救急車内で容態変化が起こることは少なくなりました。
生命の危機的状況への対応はまだまだあります。病院実習があるおかげで、対応策が身についてきました。
先ほどもお伝えしたとおり、刻一刻と傷病者の病状は悪くなっていっています。その危機的状況への対応策を身につけて、傷病者をCPAに陥らせないことが重要です。
危機的状況（傷病者をCPAに陥らせない）への対応力は、呼吸状態が悪化している場合ではBVMの補助換気が有効です。
【救急救命士の病院実習⑤】病院選定のための判断能力
病院実習では、病院選定のための判断能力を養えます。
なぜなら、先ほど紹介した、臨床推理から病院選定を行うからです。
では、臨床推理からと病院選定からとそれぞれ解説します
臨床推理・・・病態を把握できるため
先ほどもお伝えしたように、臨床推理とは、
臨床推理とは、受傷機転、バイタル、観察（身体所見）から病態を推測すること。
になります。
病院選定をする上で、傷病者がどういった状態なのかまずは把握する必要があります。
もし、自分自身がわからなかったら、積極的に医師に聞きましょう。
病院実習とはそういった場ですから！！
病院選定・・・臨床推理から得た病態から適切な病院へ搬送する。
そして、臨床推理で得た病態は、その病態にあった病院に搬送しないと意味がありません。
傷病者負担になるだけです。
病院に問い合わるだけでも時間の無駄になります。
病院の情報は、このように提供されます。
これは、病院実習中の一幕です。
という話になったりします。
病院はそれぞれの専門があるので、得意不得意があります。
また、こんな場面もあります。
A病院は、内科は強いんだけど、外傷はメチャクチャ弱いのよ。だって先生がそろっていないんだもん。
B病院は、逆に外傷がメチャクチャ強いね！！だから、外傷ってキーワード出すだけで取ってくれるよ。
C病院は癖のある先生がいて・・・。
という世間話から情報を得たりします。
しかし、ついつい違う話にもなります（笑）
救急隊が傷病者を適切な病院に搬送することは、消防法に書かれています。
それなので、われわれ救命士が、傷病者の病態と、それに合った病院に搬送することが重要なのです。
傷病者を適切な病院に搬送するためには、傷病者の病態を把握すること、それに合った病院を知ることが重要になります。
まとめ
・現役救命士HARUの体験談‐病院実習の救急出動は指導医師同乗です‐
救急出動や病院実習には①安全・清潔管理、②基礎行為、③特定行為、④生命の危機的状況への対応能力、⑤病院選定が必要です。
・【救急救命士の病院実習①】安全・清潔管理（傷病者に応じた安全・清潔管理）
安全管理とは、救急隊が活動をするための安全を管理すること。
清潔管理とは、感染症を起こさない対策のこと。
・【救急救命士の病院実習②】基礎行為（手技と観察）
観察・・・傷病者がどんな状態であるか見抜くこと。
手技・・・的確なバイタル値や観察結果を得るために必要なこと。
その観察の結果から、心象推理を行い、傷病者の状態を知っていきます。
・【救急救命士の病院実習③】特定行為（手技検証）
特定行為は実施する手技も重要です（特定行為指示医師が安心して指示を出せるように）。
その後の維持管理（的確に特定行為が継続できているかの確認）も重要です。
・【救急救命士の病院実習④】生命の危機的状況への対応能力
危機的状況（傷病者をCPAに陥らせない）への対応力は、呼吸状態が悪化している場合ではBVMが有効です。
・【救急救命士の病院実習⑤】病院選定のための判断能力
傷病者を適切な病院に搬送するためには、傷病者の病態を把握すること、それに合った病院を知ることが重要になります。
特にドクターと一緒に救急出動なんて緊張でしかないよ・・・。
たしかにそうだよね（笑）。
だけどすごく勉強になることばかりなんだ。
緊張はするけど、絶対的な安心感はあるからね。普段救急活動していても、疑問は残るからね。だけど、ドクター同乗なら、疑問は残らないんだ。
解決できるからね。そう思うと、病院実習は自分が進化するためのものなのかなって思えるよね！！
やっぱり前向きに考えないと、人間成長できないね！！
病院実習で日本中の救命士がパワーアップしてるんだね・・・。
頭が下がる思いだよ・・・。私も陰ながら応援しているね！！
これからも、大変だけど、がんばってね！！
▼コメントいただけると大変嬉しいです！「こんなこと（経験）聞きたい、読みたい」って人も大歓迎です！▼
誤字多すぎ！
ごめんなさいTT