【救急関係者必見!】意識障害の原因判別をわかりやすくまとめました!【動画あり】

こんにちは、空飯です。意識障害の対応って難しいですよね?意識障害の原因は多岐にわたりますし、状態によって搬送先や処置が変わりこちらも多岐にわたります。そこで、この記事では意識障害に対応するべく種類、症状、対応方法などをまとめました!さらに、意識所外の原因や代表疾患の覚え方も記載しています。「AIUEOTIPS」よりも「まずい、意識に障害、試して酸素」のほうが覚えやすいですよ。

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意識障害について

(2017/5/28追記)

意識障害の種類は2種類

①意識の清明度(覚醒)

これは痛み刺激や呼びかけによる反応。上行性網様体賦活系に存在するといわれる。

②意識の内容(認知、見当識など)

認知に関する中枢は大脳皮質全体に存在するといわれる。

覚醒は上行性網様体賦活系 内容は大脳皮質

そもそも意識障害はなぜ起こる?

  1. 酸素
  2. エネルギー源(グルコース)
  3. 脳血流

これらのいずれかが障害されると結果的に意識障害が起こる。

脳の酸素消費量は全身の酸素消費量の約20%

脳の血流は全身の血流の約15%

したがって、脳血流が低下した場合酸素、エネルギー源が障害されて意識障害が発生。

LOC(意識消失)の原因と覚え方

L 糖 gLucose
O 酸素 Oxygen
C 脳血流 Cerebral blood flow
D 薬剤 Drug

意識障害をきたす病態(一次病変と二次病変)

上記画像のように意識障害を起こす病態はきわめて多岐にわたります。分類に分けると一次性脳病変(頭蓋内に病変がある場合)と二次性脳病変(頭蓋外に原因がある場合)があるので理解しておくと便利。

一次病変と二次病変の説明と特徴

一次性脳病変とは

脳血管障害や頭部外傷のように脳自体に病変があって意識障害が発症する場合。

二次性脳病変とは

ショックや低酸素血症のように脳以外に病変があり,結果として脳機能の低
下が起こり,意識障害が発症する場合。

【意識障害】疾患の特徴、入院、手術の必要有無

入院の必要性=二次医療機関以上

を目安にできる表ですね。あくまで目安なので一概に言えませんが参考までに。

意識障害の原因ゴロ合わせ覚え方【まずい、意識に障害、試して酸素】

これを覚えると意識障害に遭遇したときに何が原因なのかを見当つけやすくなります。

「い」と「し」が二つあるので注意が必要。

「AIUEOTIPS

空飯は英語がダメなんで全然覚えられませんでした^^;

意識障害原因判別のフローチャート

上記のように判別できますが、このようにスムーズにはいきません。

  1. 問診(傷病者のところまで案内してもらいながら)
  2. 初期観察
  3. 問診(本人が無理なら周りに)
  4. 全身観察

ってなってから上の表を合わせると…

というのが現実的な活動になりそうですね。

たとえば…

意識障害の現実的な救急活動の一例

  1. 【問診】救急隊の○○です。具合の悪い方はどちらですか?(移動しながら)どうされましたか?→朝見に行ったら「うーうー」いうだけで会話できません。
  2. 【問診】普段はしっかり話せる人ですか?自分のことはできますか?食事やトイレも自分でできます?(ADL確認)→はい、話せますし自分でできる人です。
  3. 【初期観察】救急隊の○○です。わかりますか?→「うーうー」(呼びかけ開眼JCS10)
  4. 【初期観察】呼吸と脈見させてください。異常なし。隊員プローブ装着。
    呼吸18、脈拍75、橈骨充実、SpO2 98%(酸素投与いらなそうだな)
  5. 【問診】家族の方、昨日の夜は問題なかったんですか?最後にしっかりしているところを見たのは?何かかかっている病気や飲んでいる薬はありますか?どこにかかっていますか?→最後に話したのは21時で普通でした。ただ、昨日の朝から体調がすぐれず、食事も残してました。病気は高血圧と糖尿病でその薬は近医の○○医院からもらってます。
  6. 【全身観察】(低血糖疑いが強そうだな)○○さん、手を握れますか?手を挙げたまま保持してください。目を見ますねー…隊員、収容後血糖測定!(血糖値Lo表示)

こんな感じの流れだと思います。フローチャートだと結果的にこうなった感じですね↓

やっぱり、現実的な活動ではフローチャートで進めるよりも

  1. 問診(傷病者のところまで案内してもらいながら)
  2. 初期観察
  3. 問診(本人が無理なら周りに)
  4. 全身観察

がスムーズかつ的確になりそうです。現場帰りにフローチャートで原因を判断するには効果的になりそうですね!

状況から判断する意識障害の原因判別


意識障害の病態の判断において,病歴の聴取は非常に大切で,判断の60~70%は病歴の聴取の正否で決まるともいわれている。

7つの問診と原因判別のポイント

1初発症状 どう起きた?

2発症の様式 どのように発生した?

3随伴症状の発現の順序 どうなっていった?

4意識障害の時間的経過 だんだんと変化した?持続?回復?

既往歴の把握 例)糖尿病でインスリン使用時なら低血糖性昏睡。

6現場の状況の観察 例)周囲に薬の空袋や農薬の瓶がないか,転倒や転落などの可能性がないか,など観察する。

7所持品の検査 本人が会話不可で家族などもいなければ情報収集は極めて困難である。そんな時、所持品検査で診察券、常用薬などの手がかりが発見されることがある。

これら傷病者本人や家族,あるいは周囲にいた人たちからできるだけ情報を集めることが重要である。

バイタル等から意識障害の原因判別

この表は意外と便利で、バイタル異常や症状が観察されたとき照らし合わせると役立つ。

各種神経所見と代表的な疾患

神経症状で異常所見が見られたときに照らし合わせると役立つ。逆に言うとこれらの神経症状を観に行かなければならない。それらが↓

意識障害で必要な神経症状の観察

  1. 瞳孔
  2. 眼位・眼球運動
  3. 眼振の有無
  4. 四肢運動機能(姿勢の異常,バビンスキー反射の有無)
  5. 脳幹反射の障害 角膜反射 咽頭反射 咳反射 これらの消失

急変する可能性のある病態

  1. くも膜下出血:意識レベルの突然の悪化, 呼吸停止
  2. 急性大動脈解離:突然の血圧低下
  3. 各種頭蓋内出血病変:脳ヘルニアの急激な伸展
  4. C02ナルコーシス:酸素投与後の突然の呼吸停止

搬送医療機関の選定

脳神経外科手術の可能な病院に搬送すべき傷病者

  1. 片麻揮
  2. 瞳孔不同
  3. 突然の激しい頭痛で発症
  4. 頭部外傷が疑われる場合
  5. 頭蓋内圧完進症状

CT検査の可能な医療機関に搬送すべき傷病者

  1. 短時間の意識消失発作
  2. 意識レベルI桁
  3. 片麻疹のある場合

※たとえ失神と判断されても,意識消失が明瞭な場合には,CT検査の可能な医療機関に搬送したほうが安全と判断される。

かかりつけの医療機関を選定

既往歴があり通院中の医療機関が明らかな傷病者。

  1. 糖尿病
  2. 腎不全
  3. 肝疾患
  4. 心疾患
  5. 精神疾患
  6. 呼吸器疾患
  7. てんかん

などの既往歴があり,かつ傷病者の観察の結果,これらの既往症が意識障害の原因に密接に関連していると判断される場合には,かりつけの医療機関を選定する。

 意識障害時の内因性ロードアンドゴー

上記の異常がみられたら詳細観察はせずに迅速に搬送する。

脳卒中の前触れ症状

tPA静注治療法の適応なる可能性があるが発症後4.5時間以内に治療開始が必須。そのため発症3.5時間以内の病院収容が望ましい。

頭蓋内ヘルニアの特徴

脳出血の好発部位

脳出血の部位と症状

意識障害を動画で学ぶ

失神の原因・好発年齢・特徴

(2017/5/28追記)

起立性低血圧 中高年 めまいやふらつきが主訴となる

血管迷走神経反射 10代 若年成人 発作は1~2分間。発汗・顔面蒼白の症状を呈する

過換気 若い女性 四肢のしびれ、異常知覚(しびれ)、テタニーを呈する

心律動異常 中高年 頻脈性または徐脈性不整脈。動悸を呈する

ヒステリー発作 10代、若年成人 他人の注意を引こうとする反応であり、発作時も意図的かつ協調的である

 

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参考図書

 

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