【保存版】心電図読み方のコツ・異常不整脈一覧【救急隊・看護師必見!】

いつもと違うQRS波形を見てどこが異常か、何の波形が出ているか理解できてますか?救急隊員や看護師が覚えておくべき心電図波形をここにまとめ、わかりやすく解説します。特に救急隊員にわかりやすく、かつ、役立てるように記載しました。仲間や後輩などにシェアしていただければ幸いです。

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心電図波形異常を判断する6つのコツ!

まずはじめに、心電図をぱっと見て異常があるかどうか判断するのが大切です。そこで異常かあるかどうか判断するには6つのポイントがあります。

  1. 正常なQRSを覚える
  2. R-R間で不整がないか
  3. P波があるか
  4. 違う形のQRSが混在していなか
  5. STの位置は正常か
  6. T波の高さは正常か

この6つを素早く判断することが救急関係者には求められます。
1番はまず基本です。下記の心電図の見方の項目で基本を覚えるといいでしょう。
2番は私は人差し指と中指でR-R間隔を測り、判断してます。
3番はP波の有無です。Afなどを判断できます。
4番は期外収縮の存在確認です。形が1種類か数種類かも確認します。
5番はST上昇、下降を判断します。心筋梗塞のときなどは上下します。判断は基線より高いか低いかです。
6番はT波が高かったり、逆になってないかを判断します。Rの1/2以上の高さになっていたら増高と判断します。逆になっていたら冠性T(心筋梗塞の2日後あたりから出現)の可能性があります。

心電図の見方


出典 救命士テキスト

P波とは


出典 救命士テキスト


P波は心房の収縮(脱分極)

幅の正常値は0.06~0.10秒(3枠以内)電位0.3mV(3枠)以下

P波の見方
①第Ⅱ誘導を見る。
②V1を見て異常がなければOK!
※逆に、第Ⅱ誘導で異常があれば、必ずV1も確認する。

Pがなくなっている=正常な心房収縮がない洞房ブロック 心房細動(F波)の可能性あり

P波が大きいと心肥大の可能性がある

PQ(PR)間隔とは


出典 救命士テキスト

PQ間隔は心房の伝導時間
細かくいえば、洞結節から房室結節に興奮の波が伝わり、房室結節で少し休み、ヒス束を通って心室上部に達するまでの時間。

p波の終わりからQRS波のはじまりまでの間隔は0.20秒未満(印刷した場合,細かな枠が5つ)
正常だと0.12~0.20秒
PQ間隔の短縮はWPW症候群の可能性(デルタ波)
PQ間隔の延長は房室ブロックの可能性
PQ間隔0.20秒以上だと第1房室ブロックとなる

豆知識~近年世界的にはPQ間隔よりPR間隔という呼び名をする

Pのすぐあとにくる下向きの波がQ波。しかし、実際の心電図ではこのQ波が出る場合が非常に少ない。そのため、今は世界的にPR間隔というように変わってきました。

QRS波


出典 救命士テキスト

QRS波は心室の収縮(脱分極)

下向きの部分をQ波・上向きの部分をR波・下向きになる部分をS波

必ずしもQ波, R波,S波のすべてが揃うわけではない。異常Q波出現の場合は心筋梗塞が疑われる。

異常Q波とは…R波の高さの1/4以上の深さ、もしくは、Q波の幅が幅が0.04秒(1目盛り)以上。

QRS波の正常値

幅:0.06~0.10秒
R波の高さ:11mm以内(Ⅰ誘導)  16mm以内(Ⅱ誘導) 26mm以内(V5誘導)

脚ブロック・心室頻拍(VT)・心室性期外収縮などはQRS波の幅が広くなる。心室内伝導障害(主に左冠状動脈主幹部の狭窄)を示し、心室細動(VF)へ移行する危険性がある

幅が0.12秒以上の場合は「幅の広いQRS波」と判定する。(細かな枠が1つで0.04秒なので約3枠)

Rが高い(電位の増大)…心室肥大・拡張

Rが低い(低電位)…びまん性冠動脈疾患・心不全など

T波とは


出典 救命士テキスト

T波は心室の拡張(再分極)。心室興奮の回復。

正常なT波

T波の高さ:P波の1.5倍、R波の1/2~1/8
T波の形:初めの2/3が上向き、あとの1/3が下向き

心筋梗塞急性期・高カリウム血症…T波が増高(Rの1/2以上の高さ)

高カリウム血症…P波消失後T波が増高し、QRSが広がる→VFに移行する危険がある

逆転T波…びまん性心筋虚血を示すことが多い。広く深い逆転T波は脳血管障害時に出現することがある

T波について徹底的に詳しく解説した記事を作成しました。6種類のT波異常波形を詳しく説明していますので興味のある方は参考にどうぞ↓

STとは


出典 救命士テキスト

QRS波の終わりからT波のはじまりまでの平坦な部分をST部分と呼ぶ。正常では基線と同じ高さ。

ST上昇…心筋梗塞・不安定型狭心症

ST下降…心筋梗塞・狭心症

QT間隔とは


出典 救命士テキスト

QRS波のはじまりからT波の終わりまでの間隔

QT延長症候群(先天性心筋障害・薬剤影響が原因)
QT間隔延長→心室細動・心室頻拍発生率上昇

また、QT間隔が長いと心臓の収縮力が落ちている
救急隊(QT間隔が長いなぁ)
救急隊「○○さん、階段の上り下りがきつくなってませんか?」
傷病者「え?なんんでわかったんですか?」

基線とは


出典 救命士テキスト

心電図波形のうち,心筋の電気的活動が停止している時期に相当する部分を基線と呼ぶ

STの上昇・下降を判断する際の基準線

通常はT波の終わりからP波のはじまりまでの平坦な部分を基線とする

頻拍、かつ、平坦な部分が認められない場合→ p波の終わりからQRS波のはじまりまでの部分を基線としてもよい

U波とは

救急隊にあまり縁のないU波。Ⅱ、Ⅰ、Ⅲ誘導ではほとんど確認できない。

十二誘導のV2、V3で出現する。陰性U波はすべて異常。

U波の高さはT波の高さの1/2を越えないのが正常

U波増高…動脈硬化 心室の拡張期負荷 電解質障害 低カリウム血症

U波陰性化・平坦化…重症の冠疾患 高度左心肥大

※低カリウム血症 U波増高+ST低下 T波平低化 T波陰性化

胸部誘導の陰性U波は左室肥大や左前下行枝領域の虚血でみられる

豆知識~なぜP、QRSといった英字が使われるか?~

ちなみに心電図では「PQRSTU波」ですが、なぜ「P」から始まるのでしょうか?
それは心電図を世界で初めて記録したオランダの生理学者・アイントーフェンが決めました。
「ABCは数学でよく使われるし、Oは0と間違えるからやめよう」
そしてあまり意味のない「P」から始まり、QRS、T…となりました。

心電図の貼る位置と各誘導の対応波形


出典 救命士テキスト

除細動パットと貼る位置が同じ右鎖骨下から「あ・き・み」と覚える。

何らかの事情で上の図の写真通り貼れない場合、手首や肩に張り付けても大丈夫です。おでこにつけても出ますので試してみてください。


出典 http://www.cardiac.jp/view.php?lang=ja&target=ecg_style.xml
上の図は各誘導ごとの見る向きを示している。
たとえばⅡ誘導であれば緑から赤に向けて観察していることになる。
つまりは左側胸部から右鎖骨化に向けて。
すなわち、心尖部から心臓の動きを見ている。

救急隊が基本的に使用しているⅡ誘導は心臓を心尖部から見る誘導。
特徴として波形が最も明瞭に表れる

梗塞の部位とST上昇が出現する誘導

救急隊が使用する標準双極肢誘導(ECG)Ⅱ誘導では下壁梗塞時にSTの上昇を観察できる。

ちなみにⅠ誘導では広範囲前壁、側壁、高位側壁でST上昇。

Ⅲ誘導では下壁梗塞でST上昇が観察できる。

十二誘導心電図の貼る位置
出典 救命士テキスト

V1 第4肋間胸骨右縁
V2 第4肋間胸骨左縁(最初に貼って基準にすると良い)
V3 V2とV4の中間
V4 第5肋間左鎖骨中線
V5 V4と同じ高さで左前腋窩線
V6 V4と同じ高さで左中腋窩線

胸骨柄(きょうこつへい)の尾側の胸骨角(胸骨柄と胸骨体の間のでっぱり)に第二肋骨が付着してるいるので、そこから第4肋間を調べる。

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危険な心室性期外収縮

心室細動(VF)

VENTRICULAR FIBRILLATION出典 救命士テキスト

もっとも危険な不整脈です。危険というか心肺停止状態
除細動の適応
心室が無秩序に興奮し、心電図ではP、 QRS、 T波いずれも認められず,心室細動波を示す状態

観察のポイント
特徴は不規則な基線ゆれ、ぐちゃぐちゃ。心電図だけでなく傷病者の生命徴候を観察することが大切です。意識がなく、気道確保しても呼吸がなくこの波形ならそれはVFである可能性が高いです。逆に意識があり、呼吸もしているのにこのような波形がある場合は別の原因が考えられます。振動や筋電図のアーチファクトなど。また、死戦期呼吸を呼吸ありと間違って判断しないように注意が必要です。

注意する点は車の振動でもこれに似た波形を示すことです。特に山道や積雪のある道では出現しやすいです。除細動の判断は停車して行う

心室細動にはAEDの電気ショックが必要不可欠です。設置や購入を検討している方はこちらから見積もりを取れるので参考にしてください。
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心室頻拍(VT)

ventricular tachycardia

単形出典 救命士テキスト

心拍数は100~250/分でQRS幅が広く,同一のQRSの形状をした頻脈性不
整脈
脈が有るタイプ、脈が無いタイプがある。脈が無いタイプは救命士除細動適応

観察のポイント
心室細動と異なり規則的な頻拍。

多形出典 救命士テキスト

トルサドポワン型では心拍数は単形性心室頻拍よりも速く通常200~250/分
多形性心室
頻拍の1つで心電図上QRS軸が捻じれるように変化する
単形性より心室細動に移行しやすく危険
QT時間の延長を伴っていることが多い


観察のポイント

  • 幅の広いQRS波が連続
  • 心拍数は150~250回/分
  • RR間隔は規則正しい
  • QRS幅は0.10秒(3マス)以上

主な原因疾患は虚血性心疾患、拡張型または肥大型心筋症、弁膜症、冠動脈疾患

多発性心室性期外収縮(二段脈)VPC PVC

premature ventricular contraction出典 救命士テキスト

観察のポイント
期外収縮が1拍おきにみられる

胸痛などが認められれば危険なタイプ
先行P波を伴わない幅広QRS (心室性期外収縮:矢印)が1拍おきにみられる

ちなみに期外収縮がQRS1拍おきに出現することを2段脈という
2拍おきだと3段脈という

多源性心室性期外収縮

出典 救命士テキスト

観察のポイント
形の異なる複数の期外収縮がみられる

形の異なる心室性期外収縮(矢印)がみられる
主な原因疾患は心筋梗塞・非常に重篤な心臓病・ジギタリス中毒など

心室性期外収縮連発(ショートラン)

観察のポイント
期外収縮が3連発以上発生している

主な原因疾患は急性心筋梗塞・心筋症・電解質異常・重篤な心臓病など

心室性期外収縮(矢印)が連発している
期外収縮が3連発以上連続するとショートランと言って心室細動に移行しやすく、危険

R on T

出典 救命士テキスト

観察のポイント
T波に期外収縮QRS波が重なっている

主な原因疾患 急性心筋梗塞 重篤な心臓病など

先行する心拍の丁波の頂点にかかった心室性期外収縮(矢印)をRonTといい、これをきっかけに心室頻拍が起きている
つまり、VFやVTに移行しやすくとても危険な波形


出典 救命士テキスト

RonT型は心電図上のT波の上行脚から頂点にかけて心室性期外収縮が発生するもので、心室細動に移行しやすい

心室細動に移行しやすい不整脈

  • 心室頻拍(とくにトルサドポアン型心室頻拍)
  • 多源性心室性期外収縮
  • RonT型心室性期外収縮
  • ショートラン型心室性期外収縮
  • QT延長症候群

主な不整脈

出典 救命士テキスト

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代表的な不整脈

洞性頻脈( tachycardiaタキカルディア)

出典 https://www.kango-roo.com/sn/k/view/2183

一言でいうと正常な頻脈。かなり使用頻度が高いです。タキカルディアなので、現場ではよく「タキってる」と表現されます。

頻脈(100回/分以上)でかつ、PQ間隔、QRSの幅が正常。

波形に異常がなく、頻脈だと心電図記載欄には「洞性頻脈」と記載します。

洞性徐脈(bradycardiaブラディーカルディア)

出典 https://www.kango-roo.com/sn/k/view/2183

一言でいうと正常な除脈。洞性頻脈同様、かなり使用頻度が高いです。ブラディーカルディアなので現場ではよく「ブラディー」と表現されます。

徐脈(60回/分未満)で、PQ間隔、QRS幅は正常。

波形に異常がなく、徐脈だと心電図記載欄には「洞性徐脈」と記載します。

洞不全症候群(sss)

出典http://naikacenter.com/ginzamed/tisiki/disease/answer/sss.gif

観察のポイント
除脈と頻脈が交互に現れる

主な原因疾患 虚血性心疾患 心筋症
ペースメーカ(異所性ペースメーカ)適応

洞結節がその機能を障害され,正常のペースメーカとして働かなくなった状態のことをこう呼ぶ(病的洞症候群とも呼ばれる)
洞結節がペースメーカの場合よりも遅い。このため心臓全体の拍動は徐拍となる。

心房細動(Af)

出典 救命士テキスト

出典 http://ameblo.jp/t-y-ki/image-11750774161-12815017320.html

救急隊にとって判断が難しいが、重要になる波形
判断を悩ます理由に救急車の振動による基線の揺れ、寒さによる筋電図、心電図モニターの感度問題などで、病院以上に波形の判断は難しい。

Afがあるかないかは医師がとても気にします。なぜなら、脳血栓症や静脈血栓塞栓症、出血の原因などの根拠につながるからです。

R-R間隔が不整の時はP波を探しましょう。F波があり、P波が確認できなければ「Af」と判断しましょう。

観察のポイント
①基線に不規則な速く細かい波形(F波)がみられる
②QRS間隔が不規則(絶対不整脈)
③P波の判断が不能

心房が心房内で発生した刺激に応じて頻回に無秩序に興奮収縮を繰り返す状態
P波が消失し細かい鋸状の心房細動波(f波)の連続を認める
QRS波の間隔はまったく不規則。絶対性不整脈と呼ばれる
高度の頻脈あるいは徐脈になると心不全状態となる

左房内に血栓を形成しやすい(ワーファリンを服薬していることが多い)
Af→ワーファリン→出血が止まりにくい
つまり、Afであれば出血が止まりにくい可能性が高い

Afは高齢者、虚血性心疾患、高血圧、心筋症などでみられる

心房粗動(AF AFL)


出典 救命士テキスト

観察のポイント
①P波消失
②のこぎり状の基線(F波 鋸歯状波きしじょうは)が規則的に出現
③R-R間隔が比較的規則正しい

主な原因疾患 心疾患 糖尿病 高血圧

ウェンケバッハ型(Ⅰ型)第2度房室ブロック

出典 https://note-nurse.com/avb/#titel3

観察ポイント
PR間隔が徐々に延長し、QRS波が突然消失する

主な原因疾患 ジギタリウス中毒 虚血性心疾患 下壁急性心筋梗塞など

モビッツ型(Ⅱ型)第2度房室ブロック


出典 https://d2ru15545x8kx9.cloudfront.net/uploads/image/image/6917/fu43

観察のポイント
PR間隔は正常でQRSが突然消失する

主な原因疾患 伝導系の疾患 前壁心筋梗塞など

アダムストークス発作、心停止に注意!

第3度(完全)房室ブロック

出典 救命士テキスト

出典 http://ameblo.jp/ctopci3/image-11097003263-11650365803.html

心房と心室がそれぞれ無関係に収縮する3度(完全)房室ブロック

観察のポイント
①P波とQRSは規則的に出現しているが全く独立して発生
②50回/分以下の除脈であることが多い

主な原因疾患 虚血性心疾患 心筋症など
アダムストークス発作、心停止に注意!
ペースメーカの適応

WPW症候群


出典 http://health.merrymall.net/cw80_23_0001.html

Afなど致死的でない不整脈でも容易に心室に伝わり心室頻拍に似た頻拍となり致命的となることがある。
ケント束を電気的に焼灼する(アプレーション)ことも行われる。

発作性上室性頻拍の合併が多く(80%)動悸や胸痛を生じる。

発作性心房細動を合併(20%)し、心室細動に移行することもある。

観察のポイント
①デルタ波(⊿)出現
②PQ間隔短縮
③QRS間隔延長

2017.9.18追記

先日、主訴が「動悸」の救急事案に出動しました。既往歴に発作性上室性頻拍がありました。接触時は脈は170回/分。病院到着時には97回/分に落ち着いてました。

先生に接触時の心電図を見てもらうと「WPW症候群かもしれないね。デルタ波はないけど、PQ短縮がみられるからね。」とのこと。

このことから動悸、頻脈ではWPW症候群も疑う必要があることを学びました。

※WPW症候群では動悸、一過性意識消失(LOC)を繰り返したり、PQ短縮、デルタ波、QRS延長などが出現したりします(全てが出現するわけではない)

心筋梗塞3つの心電図変化


出典 http://heart-clinic.jp/swfu/d/61

  1. ST上昇
  2. 異常Q波
  3. T波陰性化(冠性T)

ST上昇(直後~数時間)→異常Q波(数時間~12時間)→T波陰性化(冠性T)(2日後)

心筋梗塞になった人は生涯異常Q波が残る→異常Q波を見つけたら「心筋梗塞したことあります?」と聞くこと!

まとめ

救急隊は医師のレベルで「これは○○だ!」と判断し、医師に伝え、もし誤っていると信頼を失います。客観的に伝えることが大切です。

救急隊「モニター上R-Rが不整でP波が確認できません。」
医師「Afかな?」
救急隊「F波も確認できますのでAfだと思います。」
医師「ありがとうございます。」

といった具合です。
知識として心電図はとても大切です。しかし、緊急を要する現場で瞬時に判断するのは困難を極めます。まずはR-R間隔と異常な波形が出ていないかを確認して病院連絡に活かしましょう。もちろんVFやVTは別物です。確実に対応しましょう。

更新 (2017年4月30日 )(2017年9月18日)(2017月10月16日) (2017年10月31日)

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参考

看護師学習ノート



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