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【それ本当にショック?】ショック状態とは?判断方法と心源性ショックの鑑別方法、見分け方のコツ

こんにちは、空飯です。

手を挙げて手背静脈がうっ血していれば頸静脈怒張と同じ状態って知っていました?

ここではショックについてのおさらいと判断方法のコツを記載。

救命士が行う処置として「CPA前の静脈路確保と輸液」があります。

みなさんご存じのとおり、追加2処置などと呼ばれるこの処置はショック状態(クラッシュ症候群疑い含む)or低血糖発作の患者にのみ実施できます。

なかでも、ショックに対する静脈路確保はショック状態の判断が難しいです。

さらに、ショックの中でも心源性ショックに対する輸液は禁忌です。これがショックに対する静脈路確保の判断を複雑にしています。

そもそも「本当にショック状態なのか?」「ショック状態なら何が原因の何性ショックなのか?」これらの判断が非常に難しいです。

そこで!

救命士が悩んでいるであろうショック状態の判断・鑑別方法とそのコツを記載します。みなさんの少しでも助けになれれば幸いです。

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そもそもショックとは?

ショックとは重要臓器への循環不全

単に血圧が低いことを言うのではない。

血圧が正常でもショックはあり得る。

血圧=心拍出量×末梢血管抵抗
たとえショックであっても、生体は血流や血管抵抗の代償機転が機能すれば血圧を維持しうる。
しかし、血圧がショックを判断するのに無関係というわけではない。収縮期血圧90mmHg以下の低下をショックの指標とすることも多い。
普段150mmHg以上なら、普段の血圧から60mmHg以上低下した場合もショックである。(例 普段の収縮期血圧180mmHgなら120mmHgでもショック状態はありうる)
血圧だけで判断せず「皮膚所見」「脈」に加えて問診意識状態頸静脈の怒張の有無などを加味して総合的に判断することが重要。

ショックの分類4種類を言えますか?

  1. 循環血液量減少性ショック (出血性 体液喪失)輸液効果○
  2. 心原性ショック (心筋性 器質的 不整脈性)輸液効果×
  3. 閉塞性ショック (緊張性気胸 心タンポナーデ 広範囲肺塞栓症 収縮性心膜炎)輸液効果×
  4. 血液分布異常性ショック(神経原性 敗血症性 アナフィラキシー)輸液効果○

ショックの判断方法

【皮膚所見】
蒼白、冷汗、湿潤を認めることが多い。
神経原性ショックでは冷汗を欠くことがある。
※敗血症やアナフィラキシーショックである、神経原性ショックでは末梢が温かいことがある。(いわゆるポカポカショック)

【脈】
頻脈かつ微弱を呈することが多い。
神経原性ショックや心原性ショックでは除脈を呈することもある。

【血圧】
低いことが多い
必ずしも低いとは限らず、血圧が正常であってもショックを除外できない。

【心原性ショック】見分け方のコツ

ショックでの輸液実施判断で大切なのが心原性ショックと他のショックの鑑別です。

心原性ショックの場合静脈血がうっ血するのが特徴的です。

頸静脈の怒張しているかどうか不安なときってありますよね?

なので患者の手を上げてみましょう(座位なら肩の高さまで)。それでも手背の静脈がうっ血している場合は頸静脈怒張と同じ意味合いを示します。ですから、心原性ショックの可能性はさらに高くなります

さらに爪を押してみましょう。白いままの状態が2秒以上続いた場合、末梢循環不全の可能性が高いです。これら二つを観察できた場合は心原性ショックを疑います。

加えて、聴診による湿性ラ音の有無、下肢の浮腫を観察して心源性ショックを見逃さないようにしましょう。

まとめ

ショックを完璧に早期に判断できる理学所見はありません!
よって、【皮膚所見】【脈】【血圧】に加えて問診意識状態呼吸状態湿性ラ音の聴取)、頸静脈の怒張の有無下肢の浮腫などを加味して総合的に判断することが重要となります。
※赤字は心源性ショックを否定するため重要。ショックに対する静脈路確保を実施するなら観察しておくべきです。

 

【更新】2017.11.30

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